\section{Tachykardien mit Ursprung im Vorhof}

\subsection{Vorhofflimmern (VHF)}
\gls{vhf} beschreibt die chaotische Erregungsbildung und -ausbreitung in den Vorhöfen, die mit einer irregulären Frequenz von über 300/min abläuft\footnote{%TC:ignore
Hierbei ist anzumerken, dass mit dieser Frequenz die Vorhoffrequenz gemeint ist und diese nicht der Herzfrequenz entspricht. Durch die dekremente Leitungseigenschaft des AV-Knotens wird sichergestellt, dass das Herz arbeitsfähig bleibt.
%TC:endignore
} 
und im \gls{ekg} ohne P-Wellen erscheint.
In Deutschland liegt die gewichtete Prävalenz bei 2,5\,\%,\footnote{%TC:ignore
Dieser Wert bezieht sich auf die ersten 5000 Teilnehmer der populationsbasierte Gutenberg-Gesundheitsstudie, die zufällig Individuen der Stadt Mainz und des Landkreises Mainz-Bingen im Alter von 35–74 Jahren untersucht hat.
%TC:endignore
} wobei diese im Alter nicht-linear zunimmt und in Zukunft sehr wahrscheinlich weiter ansteigen wird.\footnote{nach \cite{vhf-prevalence-germany}.}
Die unregelmäßige Erregungsbildung und -ausbreitung in den Vorhöfen führt auch zu einer irregulären Erregungsweiterleitung, die in einer sogenannten absoluten Arrhythmie resultiert, \gls{dh} die RR-Abstände folgen keiner Regel.\footnote{nach \cite{vhf-uptodate}.} Weitere \gls{ekg}-Zeichen werden in einem späteren Beispiel genauer erläutert.
\gls{vhf} kann
\begin{itemize}
  \item paroxysmal (selbstlimitierend oder intermittierend),
  \item persistent (\gls{vhf}, die innerhalb von 7 Tagen nicht spontan aufhört),
  \item langandauernd persistent (dauert länger als 12 Monate) oder
  \item permanent (der Patient und der Kliniker entscheiden sich nicht länger eine Strategie der Rhythmuskontrolle zu verfolgen)
\end{itemize}
sein.\footnote{nach \cite{vhf-uptodate}.}
Neben dieser zeitlichen Klassifikation werden in der englischen Literatur noch zwei weitere Begriffe verwendet.\footnote{nach \cite{vhf-uptodate}.} Der Typ der \glqq{Lone AF}\grqq{} trifft auf Patienten zu, die unter einem \gls{vhf} leiden, klinisch allerdings keine strukturellen Herzprobleme haben. Laut Definition sind dies Patienten mit einem \glqq{CHA\textsubscript{2}DS\textsubscript{2}-VASc score}\grqq{}\footnote{%TC:ignore
Der \glqq{CHA\textsubscript{2}DS\textsubscript{2}-VASc score}\grqq{} ist eine Bewertungssystem, das es ermöglicht das Risiko für einen Schlaganfall bei Vorhofflimmern abzuschätzen.
%TC:endignore
} von \glqq{0}\grqq{}.
Patienten mit \glqq{Subclinical AF}\grqq{} sind, wie der Name bereits vermuten lässt, klinisch symptomlos; in der Krankengeschichte existiert weder die Anamnese eines \gls{vhf} noch die einer mit einem \gls{vhf} assoziierten Komplikation.\footnote{nach \cite{vhf-uptodate}.}
Eine weitere Benennung berücksichtigt bereits bestehende Herzklappenerkrankungen und spielt eine Rolle bei der richtigen Wahl der Antikoagulation (siehe Therapie). Patienten mit \gls{vhf} mit
\begin{itemize}
  \item rheumatischer mitraler Stenose,
  \item mechanischer oder bioprothetischer Klappe oder
  \item Mitralklappenreparatur
\end{itemize}
haben definitionsgemäß ein valvuläres \gls{vhf}, alle anderen gehören in die Gruppe des nicht-valvulären \gls{vhf}.\footnote{nach \cite{vhf-guideline}.}

\begin{figure}[H]
\centering

\IfFileExists{tikz/Pathogenese-des-VHF.pdf}
    {\includegraphics[width=1\textwidth]{tikz/Pathogenese-des-VHF.pdf}}
    {\input{tikz/Pathogenese-des-VHF.tikz}}
    
\caption[Pathogenese des \gls{vhf}. Nach \cite{vhf-guideline}, Figure 2.]{Pathogenese des \gls{vhf}. Erklärung siehe folgender Text. Nach \cite{vhf-guideline}, Figure 2.}
\label{fig:vhf-guideline-mechanism}
\end{figure}

Verschiedene Grunderkrankungen können zur Ausbildung eines \gls{vhf} führen, die sowohl angeboren als auch erworben sein können. Auf der angeborenen Seite sind \gls{va} Ionen\-ka\-nal\-er\-krankungen, Störungen des vegetativen Nervensystems, Kardiomyopathien und Herzfehler im Allgemeinen zu nennen.
Die erworbene Seite kann in extrakardiale und kardiale Faktoren aufgeteilt werden.
In die extrakardiale Gruppe gehören Hypertension, pulmonale Embolie \gls{bzw} pulmonale Erkrankungen, Perikarditis, Übergewicht, Schlafapnoe, Hyperthyreose und Alkohol \gls{bzw} Drogen. Die kardiale Gruppe umfasst \glqq{Sick Sinus Syndrom}\grqq{}, Herzinfarkt, rheumatische Herzerkrankungen, Myokarditis und Herzklappenerkrankungen.\footnote{nach \cite{afl-uptodate}.} Als weiterer wichtiger unbeeinflussbarer Faktor ist das Alter zu nennen, da voranschreitendes Alter physiologisch mit zunehmender Fibrose in verschiedenen Bereichen des Herzens assoziiert ist.

\begin{figure}[H]
\centering
\includegraphics[width=\textwidth]{resources/images/dan-novac-629284-unsplash.jpg}
\caption[Pathogenese des \gls{vhf}. Siehe ...]{Pathogenese des \gls{vhf}. Erklärung siehe folgender Text. Siehe ...}
\label{fig:vhf-mechanism}
\end{figure}

Diese Grunderkrankungen führen, bildlich gesprochen, zu einem Eintritt in einen Teufelskreis, der aus vier verschiedenen positiven Rückkopplungsschleifen besteht, die die größten treibenden Kräfte in der Entwicklung und Aufrechterhaltung eines \gls{vhf} darstellen und auch dazu beitragen, dass die Krankheit voranschreitet.\footnote{nach \cite{vhf-mechanism-uptodate}.} Die erhöhte Calciumbelastung spielt hierbei die wichtigste Rolle, die einerseits zu einer erhöhten Spontan-Freisetzung von Calcium (\glqq{Trigger loop}\grqq{}) und andererseits zu einer Veränderung der Ionenströme (\glqq{Electrical loop}\grqq{}) führt. Die veränderte Beteiligung der Ionenkanäle am \gls{ap} schützt einerseits die

...

\subparagraph{Prävention der (Thrombo)embolisation, medikamentöse Möglichkeiten}
Die Behandlung des ersteren Problems wird für nicht-valvuläres und valvuläres \gls{vhf}\footnote{%TC:ignore
Allgemein gelten die gleichen Bewertungssysteme bei valvulären und nicht-valvulären \gls{vhf}. Der Unterschied in der Therapie liegt bei der Wahl der oralen Antikoagulantien. Dies wird zu einem späteren Zeitpunkt erläutert.
%TC:endignore
} anhand des \glqq{CHA\textsubscript{2}DS\textsubscript{2}-VASc score}\grqq{} und des \glqq{HAS-BLED score}\grqq{} entschieden (siehe \gls{tab} \ref{table:cha2ds2vasc-hasbled}).

\setlength{\aboverulesep}{0.01pt}
\setlength{\belowrulesep}{0.01pt}
\setlength{\extrarowheight}{-0.25ex}
\begin{tabularx}{\linewidth}{x g | x g}
    % -----------------headings----------------------%
        \toprule
        \textbf{CHA\textsubscript{2}DS\textsubscript{2}-VASc} & Wertung & \textbf{HAS-BLED} & Wertung \\
        \toprule
    \endfirsthead
    %headings for next page columns
        %\toprule
        %\textbf{CHA\textsubscript{2}DS\textsubscript{2}-VASc} & Wertung & \textbf{HAS-BLED} & Wertung \\
        %\toprule
    \endhead
    %this is printed before the table is broken into the next page
        \multicolumn{4}{r}{{Tabellenunterschrift auf der nächsten Seite.}}  \\
        \midrule
    \endfoot
        %\bottomrule
    \endlastfoot
    % ---------------headings end--------------------%
    Herzinsuffizienz & 1 & Hypertonie (Systolischer Blutdruck >\,160\,mmHg) & 1 \\
    Hypertonie & 1 & Abnormale Nieren- oder Leberfunktion* (je 1 Punkt) & 1 oder 2 \\
    Alter $\geq$\,75 Jahre & 2 & Stroke & 1 \\
    Diabetes mellitus & 1 & Blutungstendenz/Prädisposition** & 1 \\
    Stroke/TIA/TE & 2 & Instabile INR (wenn unter Warfarin-Therapie)*** & 1 \\
    Vaskuläre Krankheit (Früherer MI, PAD oder aortale Plaques) & 1 & Senioren (Alter >\,65) & 1 \\
    Alter zwischen 65 und 74 Jahren & 1 & Drogen oder Alkohol (je 1 Punkt)*** & 1 oder 2 \\
    Weibliches Geschlecht & 1 & & \\
    \hline
    \textbf{Maximalwert} & \textbf{9} & \textbf{Maximalwert} & \textbf{9} \\
    
        \caption[\glqq{CHA\textsubscript{2}DS\textsubscript{2}-VASc score}\grqq{} und \glqq{HAS-BLED score}\grqq{}. Nach \cite{vhf-cha2ds2vasc-hasbled}, Table 2.]{\glqq{CHA\textsubscript{2}DS\textsubscript{2}-VASc score}\grqq{} und \glqq{HAS-BLED score}\grqq{}. TIA $\hat{=}$ Transiente ischämische Attacke. TE $\hat{=}$ Thromboembolisches Ereignis. INR $\hat{=}$ international normalized ration. MI $\hat{=}$ Myokardinfarkt. PAD $\hat{=}$ Periphere arterielle Verschlusskrankheit.\newline
        *Abnormale Nierenfunktion ist vorhanden bei chronischer Dialyse, Nierentransplantation oder erhöhtem Serum-Kreatinin ($\geq$\,200\,mM). Abnormale Leberfunktion ist definiert als chronische Leberkrankheit oder bei biochemischer Evidenz einer signifikanten hepatischen Störung. (Die Konzentration des Bilirubins im Blut ist um das 2- bis 3-fache des Normalwerts erhöht, kombiniert mit einer dreifachen Erhöhung des Blutwertes von ASAT/ALAT/AP über Normalwert, etc.).\newline
        **Anamnese einer Blutung oder Prädisposition (Anämie).\newline
        ***Labile INR (Zeit im therapeutischen Rahmen <\,60\,\%).\newline
        ****Gleichzeitige Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder NSAIDs, Alkoholabusus.\newline
        Nach \cite{vhf-cha2ds2vasc-hasbled}, Table 2.}\label{table:cha2ds2vasc-hasbled} \\
\end{tabularx}

\blindtext

...

\begin{figure}[H]
\centering

\IfFileExists{tikz/Rhythmuskontrolle-des-VHF.pdf}
    {\includegraphics[width=1\textwidth]{tikz/Rhythmuskontrolle-des-VHF.pdf}}
    {\input{tikz/Rhythmuskontrolle-des-VHF.tikz}}

\caption[Therapieempfehlungen bei Patienten mit paroxysmalem und persistentem \gls{vhf}. Nach \cite{vhf-guideline}, Figure 7.]{Therapieempfehlungen (Pharmaka alphabetisch gelistet) bei Patienten mit paroxysmalem und persistentem \gls{vhf}, wobei die Katheterablation in erster Linie nur für Patienten mit paroxysmalem \gls{vhf} empfohlen wird.\newline
*Nicht empfohlen bei Linksherzhypertrophie (Wanddicke >\,1,5\,cm) und sollte vorsichtig bei Patienten mit Neigung zu Torsades de Pointes oder ventrikulärer Tachykardie genutzt werden.\newline
**Nicht empfohlen bei Linksherzhypertrophie (Wanddicke >\,1,5\,cm) und sollte nicht mit \gls{avn}-blockierenden Pharmaka kombiniert werden.\newline
Gepunktete Pfeile: Abhängig von der Präferenz des Patienten, wenn in erfahrenen Zentren durchgeführt. Nach \cite{vhf-guideline}, Figure 7.}
\label{fig:vhf-guideline-rhythmus}
\end{figure}

...

\begin{figure}[H]
\centering

\IfFileExists{tikz/Akute-Therapie-FAT.pdf}
    {\includegraphics[width=1\textwidth]{tikz/Akute-Therapie-FAT.pdf}}
    {\input{tikz/Akute-Therapie-FAT.tikz}}
    
\caption[Akute Therapie der \gls{fat}. Nach \cite{sanrt-fat}, Figure 10.]{Akute Therapie der \gls{fat}. Gepunktete Pfeile: wenn ineffektiv. *Kardioversion ist nicht empfohlen bei Rhythmen, die spontan aufhören oder wiederkehren. Nach \cite{sanrt-fat}, Figure 10.}
\label{fig:fat-acute-therapy}
\end{figure}

\begin{figure}[H]
\centering

\IfFileExists{tikz/Chronische-Therapie-FAT.pdf}
    {\includegraphics[width=1\textwidth]{tikz/Chronische-Therapie-FAT.pdf}}
    {\input{tikz/Chronische-Therapie-FAT.tikz}}
    
\caption[Fortlaufende Therapie der \gls{fat}. Nach \cite{sanrt-fat}, Figure 11.]{Fortlaufende Therapie der \gls{fat}. Gepunktete Pfeile: wenn ineffektiv. Nach \cite{sanrt-fat}, Figure 11.}
\label{fig:fat-chronic-therapy}
\end{figure}

...

\begin{figure}[H]
\centering

\IfFileExists{tikz/Therapie-MAT.pdf}
    {\includegraphics[width=1\textwidth]{tikz/Therapie-MAT.pdf}}
    {\input{tikz/Therapie-MAT.tikz}}
    
\caption[Therapie der \gls{mat} bei symptomatischer Dekompensation einer kardiologischen oder pulmonalen Grunderkrankung oder bei Entwicklung einer (Tachy)arrhythmie. Nach \cite{sanrt-fat} und nach \cite{mat-mechanism}.]{Therapie der \gls{mat} bei symptomatischer Dekompensation einer kardiologischen oder pulmonalen Grunderkrankung oder bei Entwicklung einer (Tachy)arrhythmie. Gepunktete Pfeile: Weiteres Vorgehen, wenn die vorher genannte Therapie nicht erfolgreich war. Nach \cite{sanrt-fat} und nach \cite{mat-mechanism}.}
\label{fig:mat-therapy}
\end{figure}